Die Tuberkulose ist die tödlichste Infektionskrankheit. Lange ignoriert wütet der Erreger besonders in Indien.
Lässt er sich noch aufhalten?
REPORTAGE: CLAUDIA DOYLE UND MATHIAS TERTILT
Als Asim Sarder sich aus dem Dorf schleppt, schlafen seine Schwester und seine Eltern noch. Eine Eiterbeule so groß wie eine Milchpackung drückt auf seine Hüfte, jeder Schritt schmerzt. Der Bauer aus dem Osten Indiens, 26 Jahre alt und schmal, besteigt einen klapprigen Bus und holpert Kalkutta entgegen. Stunden später erreicht er die Ambulanz im Armenviertel. Die Sonne sticht. Sarder wartet.
Seine Hoffnung trägt weiße Socken in Sandalen. Tobias Vogt trifft gegen neun Uhr ein. Der deutsche Arzt, Internist aus dem Rheinland, seit mehr als 15 Jahren für die German Doctors in Kalkutta, läuft die Warteschlange entlang, in der Hand ein Stempelkissen. Abgemagerte, ältere Männer dösen auf dem staubigen Boden, Frauen wiegen ihre wimmernden Babys; einige Kranke wurden auf Holzkarren angeschleppt. Alle werden Vogt und sein Team heute nicht schaffen. Der Stempel ist die Eintrittskarte. Vogt zählt und stempelt die entgegen gestreckten Arme, schnell und mechanisch. Bei hundert hört er auf, wendet sich ab und marschiert in Richtung der Baracke, die heute als Ambulanz dient.
Drinnen knetet ein altersschwacher Ventilator die Luft. Vogt, Bürstenhaarschnitt und kurzer Schnauzbart, setzt sich auf einen Plastikstuhl und beginnt mit der Diagnose der ersten Patienten. Nach etwa einer Stunde tritt Asim Sarder ein. Die Männer kennen sich. Vogt hat Sarder schon einmal behandelt, Dezember 2016, Diagnose Tuberkulose. Wenn Vogt seine Patienten wiedersieht, bedeutet das nichts Gutes.
Asim Sarder ist einer von weltweit mehr als zehn Millionen Tuberkulosepatienten, etwa jeder vierte stammt aus Indien. Die Krankheit ist in den westlichen Ländern in Vergessenheit geraten, obwohl das Bakterium mehr Menschen tötet als jede andere Infektionskrankheit. Allein im Jahr 2016 starben 1,3 Millionen Menschen daran. Weil die Forschung vernachlässigt wurde, ist die einzige Impfung schon hundert Jahre alt und wenig effektiv. Für die Behandlung gibt es kaum neue Medikamente.
Sarder musste jeden zweiten Tag Pillen schlucken, insgesamt 1092. Er sagt, er habe es gemacht. Vogt glaubt ihm. Trotzdem haben einige Bakterien die Behandlung überlebt. Nun leidet Sarder vermutlich an multiresistenter Tuberkulose. Im Idealfall kratzt Vogt aus Spendengeldern die nötigen 22 Euro für einen modernen Gentest zusammen, der in nur zwei Stunden herausfinden kann, ob Sarders Tuberkulose bereits gegen bestimmte Antibiotika resistent ist. Doch alle verfügbaren Geräte rattern schon pausenlos durch und es kann trotzdem Wochen dauern. In solch langen Zeiträumen verliert Vogt Patienten und findet sie nie wieder.
In dieser Zeit infizieren sie weitere Menschen mit Mycobacterium tuberculosis. Mit einem Atemzug gelangt das 1882 von Robert Koch entdeckte Bakterium tief in die Lunge. Weil Immunzellen bei der Vernichtung scheitern, bauen sie dem Erreger ein kugelförmiges Gefängnis. Der ruht geduldig in einer Art Schlafzustand. Doch wenn die Mauern aufplatzen, zerfressen die Bakterien das Knochenmark oder nagen sich ins Gehirn. Am häufigsten wüten sie in der Lunge. Die Patienten husten, verlieren ihren Appetit, magern ab. Unbehandelt stirbt jeder Zweite einen langsam schleichenden Tod.
Offiziell gibt es in Indien seit mehr als zwanzig Jahren ein staatliches Tuberkuloseprogramm. Doch die Erfolge sind mäßig. Viele Diagnosen werden nie gestellt, viele Patienten nie richtig behandelt. Hinzu kommt, dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) immer mehr resistente Fälle meldet. Bisweilen helfen auch die härtesten Wirkstoffe nicht mehr. Gerade in den Armenvierteln lebt die vergessene Million, die niemals registrierten Tuberkulosefälle. Das überforderte staatliche Gesundheitssystem dringt gar nicht bis in diese Gassen und Seitenstraßen vor, wo die Arbeit der German Doctors beginnt.
Der Jeep biegt von der Hauptstraße ab, fährt langsam rückwärts. Nach einigen Metern verstummt der Motor. Nilima Malliek öffnet die Hintertür des Wagen. Zusammen mit Salma Bibi und Naruan Neesa, beide Ende 20, steigen sie hinaus auf den staubigen Weg. An dessen Ende erheben sich vor den Sozialarbeiterinnen links und rechts zwei große Müllhaufen, in der Gasse dazwischen wühlen unzählige Schweine nach Essbaren und Menschen nach nützlichen Gegenständen. „So leben die Patienten. Alles ist voll mit Dreck und Müll“, sagt Malliek. Sie hält sich ihren lilafarbenen Sari vor den Mund, stapft unerschrocken über das Gemisch aus Abfall und Exkrementen und steigt über ein verwesendes Ferkel.
Oben auf dem Müllberg stehen kleine Verschläge. Hier lebt einer von Vogts vielen Tuberkulose-Patienten. Vor einer improvisierten Baracke aus Bambus und Folienresten bleiben kurz stehen, dann tritt sie ein. Im dunklen Innern ist die Luft stickig, der Gestank durchdringend. Der Patient, ein junger Mann, vielleicht 30, lebt hier mit seiner Frau und vier Kindern. Es ist überall dasselbe, sagt Malliek, fünf, sechs, sieben Menschen auf wenigen Quadratmetern. Wenn hier jemand hustet, dann dauert es nicht lange, bis sich auch die restlichen Familienmitglieder anstecken.
„Wenn wir keine Hausbesuche machen, dann nehmen die Patienten ihre Medizin nicht“, sagt Malliek. Umso wichtiger ist es, die Patienten während der Therapie zu begleiten und zu motivieren. Die Behandlung dauert zwischen sechs Monaten und zwei Jahren. Das bedeutet bis zu 15.000 Pillen, viele Injektionen und brutale Nebenwirkungen. Viele stehen das nicht durch und brechen ab. Anfangs hat sich Tobias Vogt darüber noch aufgeregt, doch inzwischen sagt er: „Die sind gar nicht nachlässig oder dumm. Die haben einfach so viele Probleme am Hals.“ Der Patient, dem Malliek regelmäßig Essen bringt, ist der einzige aus der Familie, der arbeiten geht. Jetzt als Tuberkulose-Kranker kann er es nicht mehr. So geht es auch vielen anderen. Manche Eltern wissen morgens nicht, was sie ihren Kindern abends auf den Tisch stellen sollen. Jeder Arbeitstag zählt. Da ist es schwer, jeden zweiten Tag zum Arzt zu laufen.
Die Sozialarbeiter wie Malliek sind in den Vierteln aufgewachsen. Genau deshalb hat Tobias Vogt sie rekrutiert. Einer wie ihr, so hofft Vogt, hören die Menschen eher zu als ihm.
Hinzu kommt, dass viele Inder staatliche Krankenhäuser ohnehin meiden. Dort ist die Behandlung zwar kostenlos, aber oft eine Tortur. Patienten quetschen sich in überfüllte Zimmer, aus Platzmangel werden mitten im Flur Katheter gelegt oder Bäuche aufgeschlitzt. Etwa jeder zweite Inder sucht lieber einen der vielen Privatärzte auf, Männer und Frauen, die zu oft nur wenige Semester in Medizin eingeschrieben waren und nicht mehr sind als Quacksalber. Auch in den Armenvierteln, durch die Vogts Sozialarbeiter streifen gibt es solche Ärzte. An Genesenden verdienen sie weniger Geld. Selbst Tuberkulosepatienten verschrieben sie bisweilen nur ein paar Mittelchen, vielleicht heilige Asche oder Kräuter.
Tobias Vogt hat gelernt, dass er die Tuberkulose hier in Kalkutta nicht mehr von seinen Sprechstunden aus in den Griff kriegen kann. Ein Großteil seiner Arbeit fängt dort an, wo der gewöhnliche Arzt aufhört. Schon vor Jahren hat er einen Deal mit den Quacksalbern in seinen Vierteln geschlossen. Für jeden Tuberkulose-Patienten, den sie ihm schicken, bekommen sie ein Trinkgeld. Wenn staatliches und privates Gesundheitssystem besser verzahnt werden, so die Hoffnung im ganzen Land, dann werde man die Tuberkulose besser in den Griff bekommen. Nun will auch die Regierung solche Kooperationen beginnen. Vor allem, um die unkontrollierte Ausbreitung der Resistenzen zu verhindern.
„Robert Koch würde sich im Grab umdrehen, wenn er wüsste, dass wir einen gut zu behandelnden Erreger in einen nahezu unbezwingbaren Gegner verwandelt haben“
ZARIR UDWADIA
Einer der ersten, die auf dieses Problem aufmerksam gemacht haben, war Zarir Udwadia. 2012 schockierte der indische Arzt die Fachleute mit Daten seiner Patienten. Deren Tuberkulose-Erreger waren gegen alle damals verfügbaren Antibiotika resistent. „Robert Koch würde sich im Grab umdrehen, wenn er wüsste, dass wir einen gut zu behandelnden Erreger in einen nahezu unbezwingbaren Gegner verwandelt haben“, schimpft Udwadia. Der große, schlanke Mediziner hält am Hinduja Hospital in Mumbai eine Tuberkulose-Sprechstunde. Immer öfter sitzen ihm Patienten gegenüber, denen er nicht mehr helfen kann.
Eine davon war die 18 Jahre alte Shreya Tripathi. „Die Ärzte hatten sie aufgegeben“, erzählt Udwadia. „Sie empfahlen ihr Homöopathie, weil es keine geeigneten Medikamente mehr gäbe.“ Doch das stimmte nicht. Es gab zwei neue Wirkstoffe, Delanamid und Bedaquilin. Seit 2014 empfiehlt die WHO den Einsatz dieser Medikamente. Doch in Indien sind sie nur eingeschränkt verfügbar. Wer sie erhalten will, muss einen Antrag einreichen. Die meisten werden abgelehnt.So ging es auch Tripathi. Ihr Tod galt damit als besiegelt.
Anfang vergangen Jahres wog sie noch 25 Kilogramm. „Sie war ein Skelett“, erzählt Udwadia. Doch die Achtzehnjährige machte ihren Fall öffentlich und zog bis vor den Delhi High Court. Mit Gutachten von Udwadia und einer Harvard-Wissenschaftlerin klagte sie darauf, dass ihr die beiden Medikamente zustehen. Stellvertretend für 130.000 Patienten allein in Indien, die multiresistente Erreger in sich tragen, und etwa 2400, die ohne diese Medikamente der sichere Tod erwartet.
Tripathi bekam Recht und gehört nun zu den weltweit fünf Prozent der Patienten mit extremresistenter Tuberkulose, die adäquat versorgt werden. Die indische Regierung zögert aber noch immer mit der Freigabe der neuen Wirkstoffe. Sie will auf jeden Fall verhindern, dass die Waffen sofort wieder abstumpfen. Zarir Udwadia hat dazu eine deutliche Meinung: „Medikamente zurückzuhalten und Leute sterben zu lassen, weil sich theoretisch Resistenzen bilden können, halte ich für kriminell.“
Mittlerweile frisst sich die Krankheit in Indien durch alle Kasten und Schichten. Vielleicht auch deshalb verkündete Gesundheitsminister Jagat Nadda Anfang 2017: „Wir werden Tuberkulose bis 2025 ausgerottet haben“. Das Land will damit das Ziel der WHO zehn Jahre früher erreichen. Das Tuberkulose-Budget wurde verdoppelt. Erstmals seit Jahrzehnten investiert Indien selbst mehr als ausländische Geldgeber. Doch die Skepsis bleibt. „Wir sind sehr gut darin, Versprechungen zu machen“, kommentiert Udwadia. Er kritisiert die Gesundheitsversorgung schon seit Jahren und hat sich daher in Regierungskreisen viele Feinde gemacht.
Fragt man die Regierungsvertreter, die lieber über Pläne statt Missstände sprechen nach ihren Einschätzungen, verrät zumindest ihr Unterton, dass im Land einiges schief läuft. Viele wollen anonym bleiben, nur wenige sprechen Probleme direkt an. „Überall in der Stadt sieht man Plakate zu Malaria und Dengue. Aber zur Tuberkulose sieht man nichts“, erklärt Dr. Murkherjee, ein Berater des Gesundheitsministeriums in Kalkutta, dass es schon am nötigen Bewusstsein für die Krankheit fehlt. Unter dem Stigma leiden die Patienten.
Infizierte Haushälterinnen, Busfahrer und Lehrer verlieren aus Angst vor Ansteckung ihren Arbeitsplatz. Vermieter werfen Familien aus den Wohnungen. Frauen bangen darum, niemals zu heiraten. Wer schweigt, vermeidet die Schikanen. „Die Alten denken immer noch, Tuberkulose sei eine unheilbare Krankheit. Die vertuscht man lieber“, erzählt Tobias Vogt.
Am Nachmittag verlässt der deutsche Arzt die Slumambulanz und fährt zurück ins Tuberkulose-Krankenhaus St. Thomas Home. Die Einrichtung ist immer ein wenig überbelegt. Doch solange die Spendengelder für die Behandlung reichen, will Vogt den Patienten helfen. Wenige Meter über den schwerstkranken Patienten mit extremresistenter Tuberkulose und HIV wohnt Vogt. Seit mehr als zehn Stunden ist er nun auf den Beinen. Wie jeden Tag gönnt er sich fünf Minuten, um sich frisch zu machen, den Schweiß abzuwischen. Dann marschiert er wieder die wenigen Stufen auf die Krankenstation hinunter.
Die Luft wird von unzähligen, surrenden Ventilatoren an den simplen Bettgestellen Richtung Boden gepustet. Am Krankenbett von Nimola Deby bleibt Vogt stehen, spricht ein paar Worte Bengali. Über die lange Behandlungsdauer lernt er die Patienten kennen, weiß von ihren Umständen, ihren tragischen Familiengeschichten. Das macht es nicht leichter, wenn er einigen Patienten trotzdem nicht mehr helfen kann, sagt er.
Er greift das neueste Röntgenbild aus der Krankenakte und klemmt es an eine Lichtwand. In der Lunge sieht er fast keine Flecken mehr. Die Tuberkulose scheint besiegt. Nach mehr als sechs Monaten kann die 32 Jahre alte Mutter diesen Monat wieder nach Hause zu ihrem Mann und ihrer ältesten Tochter. Dass Vogt vielen Menschen mit nur wenig Geld das Leben retten kann, das hat ihn über all die Jahre hierbehalten. Das gesamte Spendengeld fließt in die Behandlung der Tuberkulosekranken. Für viele sind die German Doctors die letzte Hoffnung. Einige schwierige Operationen bei Tuberkulose im Rückenmark bezahlen in der ganzen Stadt nur Vogt und sein Team.
Doch auch wenn Vogt seine Patienten nun entlassen kann, hört die Therapie nicht auf. Sie muss noch mehr als anderthalb Jahre lang Medikamente einnehmen. Aber das soll nun komfortabler werden. Tobias Vogt steht vor einem großen Regal voller Medikamente. Er zieht einen Karton aus einem großen Regal und holt eine Blisterpackung hervor. Die Patienten erhalten künftig eine Monatsladung Pillen. Er drückt eine Tablette heraus und zeigt, wie sich dahinter eine Telefonnummer verbirgt. Wird die angerufen, registriert ein Computer die Einnahme der Tablette. „Das ist ein abgefahrenes System, wir sind uns noch nicht sicher, ob das funktioniert“, sagt Vogt. Die indische Regierung ist optimistischer. Studien hätten gezeigt, dass die Patienten dadurch länger am Ball blieben. Fraglich ist, ob das ausreicht, um nun in nur acht Jahren die Tuberkulose aus Indien zu verbannen?
“Vielleicht wird Tuberkulose irgendwann gestoppt werden, aber nicht mehr solange ich lebe”, sagt Zarir Udwadia. „Zurzeit wird es immer schlimmer, das wird ihnen jeder bestätigen, der direkt mit Tuberkulose-Patienten arbeitet.“ Das gilt womöglich solange, wie man nur auf die Erreger eindrischt, aber die Ursachen der Infektion nicht bekämpft.
In Deutschland ist die Tuberkulose vor hundert Jahren langsam aus dem Alltag verschwunden. Noch bevor das erste Medikament auf den Markt kam. Einfach, weil sich die Lebensverhältnisse gebessert haben. „So könnte das in zwanzig bis dreißig Jahren auch hier sein“, sagt Tobias Vogt. Dann tritt er wieder auf die vielbefahrene Straße. Auf der gegenüberliegenden Seite sitzt eine ältere Frau auf einem Müllberg und filetiert Fische.
Text: Claudia Doyle und Mathias Tertilt
Umsetzung: FAZ.NET-Multimedia
Die Recherche wurde vom European Journalism Centre durch das Deutsche Journalistenstipendien-Programm Globale Gesundheit gefördert.
Über unsere Autorin
CLAUDIA DOYLE
Schwerpunkte:
Biologie, Ökologie, Medizin, Bier
Auszeichnungen:
Stipendiatin der Karl-Gerold-Stiftung, finanzielle Unterstützung der Journalistenausbildung | Journalists Network, Recherchereise nach Kolumbien | European Journalism Centre, Recherchereise nach Indien zum Thema Tuberkulose | Journalistenpreis des Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose